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徐州市市区城镇职工基本医疗保险现行政策规定

作者: 时间:2015-04-22 点击数:

徐州市市区城镇职工基本医疗保险现行政策规定

2014年11月

(注:以下内容按照我市有关文件内容整理,具体以我市城镇职工基本医疗保险正式文件规定为准)

一、参加范围和对象:本市所有用人单位,包括机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,以及无雇工的个体工商户、灵活就业人员。

跨地区、流动性大的省部属企业及其职工,在市区内的参加市级基本医疗保险;在市区外的,由其主管部门与市人力资源社会保障部门协商,以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。大屯煤电(集团)有限责任公司参加市级基本医疗保险。

二、基金的筹集

(一)基本医疗保险费:由用人单位和职工共同缴纳。参保单位按上年度职工工资总额的9%缴纳(单位职工工资高于我市上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资300%的部分,不计入缴费基数;低于我市上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资60%的,以60%为基数缴纳。),在职职工按上年度本人工资收入的2%缴纳。

与用人单位解除劳动(人事)关系的人员,以及其他灵活就业人员参加职工基本医疗保险时,可以按11%的比例缴纳基本医疗保险费,享受基本医疗保险待遇;也可以按6%的比例缴纳基本医疗保险费,享受住院(含家庭病床)医疗保险待遇,不划入个人帐户资金,不享受门诊待遇。

(二)大病医疗救助费:每人每年100元,由单位和职工各负担50元。参加职工基本医疗保险应同时参加大病医疗救助。

(三)补充医疗保险费:由参保人员个人帐户和统筹基金分别按照每人每月1元和2元的标准筹集。

三、医疗保险缴费年限制度

(一)参加医疗保险实行缴费年限制度,缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。

(二)医保视同缴费年限。2000年8月1日我市职工医疗保险制度启动前,参保职工符合国家和省规定的工龄或工作年限,作为职工医疗保险视同缴费年限。

军队退役人员和军队原在编的退休职工,其原军龄和工龄作为医疗保险视同缴费年限。

(三)实际缴费年限。医疗保险实际缴费年限仅指2000年8月1日以后参加职工医疗保险实际的缴费年限。

(四)参保人员享受退休人员医疗保险待遇的,必须同时符合下列条件:

1、到达法定退休年龄的参保人员,退休前处于连续参保状态;

2、医疗保险累计缴费年限男满25年、女满20年;

3、实际缴费年限达10年以上。

符合前款规定的参保人员,退休后不再缴纳医疗保险费,享受退休人员医疗保险待遇。

办理退休手续并享受养老保险待遇,但未达到以上规定的参保人员,可以按照规定的缴费基数、缴费比例在一次性补缴或继续缴费到规定年限后,享受退休人员医疗保险待遇。一次性补缴的,不补划个人帐户资金。

(五)参保单位中在缴费年限制度实施前已退休的参保人员,未达到规定缴费年限的,由参保单位按我市医疗保险的缴费基数、参保单位的缴费比例(9%),一次性补缴或继续缴费到规定年限,参保人员享受退休人员医疗保险待遇。

(六)其他退休人员,未达到规定缴费年限的,由参保单位和职工个人分别按照我市医疗保险的缴费基数和缴费比例(个人缴费参保的,由个人按照我市医疗保险的缴费基数、单位和个人合计的缴费比例),一次性补缴或继续缴费到规定年限后,其方能享受退休人员医疗保险待遇。

(七)退休人员与退休前所在单位不存续劳动关系期间的应补缴费用,其缴费主体可以在劳动合同中明确;未明确的,可以由个人缴纳,也可以由单位缴纳,或者个人和单位共同缴纳,具体由个人与单位协商,但应由单位统一办理手续。

(八)参保单位为其退休人员办理缴纳以上费用,原则上只能选择同一种缴费方式。

(九)参保人员退休前医疗保险有中断缴费的,在办理一次性补缴或继续缴费时可以补缴中断期间医疗保险费。补足中断期间医疗保险费的,缴费年限连续计算,视为退休前处于连续参保状态,但中断期间所发生的医疗费用由参保单位和参保个人负责,医疗保险基金不予支付。

(十)符合《关于印了〈徐州市离休干部遗属等有关人员医疗管理的意见〉的通知》(徐政办发〔2000〕127号)文件规定参保的离休干部遗属,连续实际缴费达到10年后,不再缴纳基本医疗保险费。

退职人员缴费年限的计算参照退休人员规定执行。

(十一)参保单位在破产、改制、关闭时,应为其退休人员一次性缴纳规定年限的医疗保险费。

(十二)参保人员在2011年7月1日前按我市有关规定标准办理一次性缴费的,不再按本规定执行;7月1日以后已办理一次性缴费的,由经办机构按本通知规定计算缴费年限,并与原规定对比,多缴的部分予以退还。

(十三)退休人员的大病医疗救助费,应由用人单位缴纳的部分,对于本通知实施前退休的人员,在本通知实施时一次性计提10年;实施后退休的人员,在退休时一次性计提10年,以后用人单位不再缴纳;由个人缴纳的大病医疗救助费按年缴纳。

(十四)医保视同缴费年限的认定,由参保单位或参保个人填写申请表,由具有相关行政职能部门审批确认。

(十五)参保人员符合享受退休人员医保待遇条件的,其用人单位应向经办机构(市社保中心征缴科)提出申请(个人缴费参保的由个人申请),经经办机构审核后,参保人员享受退休人员医疗保险待遇。

四、基金的划分

基本医疗保险金分为:统筹基金和个人帐户。个人帐户:个人缴纳的全部+单位缴纳基本医疗保险费的一部分(按参保人员不同年龄段、本人上年工资收入或养老金的一定比例)。个人帐户划入比例:退休前,35周岁及以下2.5%、36周岁至45周岁2.8%、46周岁及以上3.7%;退休人员5%(低于500元者补足);70岁以上人员及建国前老工人6%(低于600元者补足)。80周岁(含)以上,低于800元者补足。

五、个人帐户规定

(一)支付范围:支付本人住院、门诊、药店购药、家庭病床等个人自付部分中属于医疗保险范围的费用,统筹基金起付标准费用,以及缴纳本人大病医疗救助费和健康体检、预防接种等费用;还可用于支付医疗保险药品目录外所有准字号药品,但其费用不累计计入起付标准。

(二)个人帐户中的本金和利息为参保人员个人所有,可以结转使用和依法继承,不得提取现金和挪作他用。

六、“三个目录、两个定点”

(一)“三个目录”是指:基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施项目范围目录》。参保人员住院发生的用药、诊疗和服务设施费用分为三类:甲类—直接纳入统筹基金支付范围的费用;乙类—个人先自付10%后再纳入统筹基金支付范围的费用;丙类—医疗保险统筹基金不予支付而由个人全部负担的费用。

(二)“两个定点”是指:基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店。

七、基本医疗待遇

(一)门诊统筹(含普通门诊、门诊慢性病,下同)待遇。

1.门诊统筹基金支付范围:在基层医疗卫生机构发生的医保甲类药品(含基本药物)、一般诊疗费和其他符合规定的诊疗费用,以及医疗保险支付范围内的中药饮片费用。

2.门诊统筹起付标准:1500元/年。低保、特困、重度残疾人员按50%执行;70周岁(不含)以下退休的门诊慢性病人员按65%执行;70周岁(含)以上退休人员和建国前参加工作的老工人门诊慢性病按50%执行。

3.统筹就医实行选择定点单位管理。即1+1+1。选择1家定点基层医疗机构、1家二级或三级定点医院就医、1家定点零售药店购药。

选择的定点单位及A类药店就医购药,其产生的费用计入门诊统筹起付标准;除在医保定点的专科医疗机构专科门诊和中医医疗机构就医以及急诊和急救外,在其他定点单位就医购药的费用只能使用个人帐户,不计入门诊统筹起付标准,统筹基金不予支付。定点单位一经选定,在一个统筹年度内原则上不予变更。

当统筹年度内就医购药的费用超过门诊统筹起付标准后,只有在选定的定点医疗机构和A类药店继续发生的医疗费用,才能由门诊统筹基金按规定给予补助。

4.门诊补助比例。

在自选的实行基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构(含爱心医院)就医,超过起付标准所发生的费用,门诊统筹基金按75%的比例予以补助;

在其他自选的基层医疗卫生机构和A类定点零售药店,按70%补助;

在自选的二级医院,按60%补助;

在自选的三级医院,按50%补助。

70周岁(不含)以下、70周岁(含)以上退休人员和建国前参加革命工作的老工人在上述基础上补助比例分别提高5个和10个百分点。

5.门诊补助最高限额。一个统筹年度内,普通门诊统筹基金最高补助限额为1200元。在此基础上,三类门诊慢性病增加到1500元、二类门诊慢性病增加到2000元、一类门诊慢性病增加到2500元。

同时患两种及以上慢性病的患者,在以上单病种统筹基金最高补助限额的基础上,按同时患上述另一统筹基金最高补助限额病种的补助额之60%进行再补助。

一类门诊慢性病:慢性活动性肝炎;肝硬化失代偿;慢性肾功能不全(非透析治疗);肾病综合征;再生障碍性贫血;系统性红斑狼疮;肝豆状核变性。

二类门诊慢性病:结核病(活动期);糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的);慢性心功能不全;病态窦房结综合征;冠心病(心肌梗塞);高血压病(III期);慢性肺源性心脏病;多发性大动脉炎;慢性支气管炎伴肺气肿;支气管哮喘;支气管扩张症;消化性溃疡;溃疡性结肠炎;慢性肾小球肾炎;类风湿关节炎;皮肌炎和/或多发性肌炎;系统性硬皮病;帕金森病;重症肌无力;抑郁症(中度)、躁狂症(中度)、强迫症、偏执性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍;

三类门诊慢性病:糖尿病;冠心病(心绞痛);高血压病(II期);甲状腺功能亢进症;白塞病;骨关节炎;脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期;癫痫;前列腺增生;强直性脊柱炎。

(二)门诊特定项目(简称“门特”)待遇。

1.范围:尿毒症患者透析;器官移植患者的抗排异治疗;恶性肿瘤患者的放、化疗、介入治疗;恶性肿瘤患者的非放、化疗、介入治疗;重症精神病(包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症)及相关辅助检查和对症治疗。

2.医疗补助待遇:起付标准(我市上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资的10%)之上,发生的符合门诊特定项目用药、诊疗项目范围内的医疗费用,按照住院治疗医疗保险待遇予以补助。其中,恶性肿瘤放疗化疗最高补助1万元、恶性肿瘤非放疗化疗和重症精神病4000元。

同时患两种及两种以上实行单病种统筹基金最高补助限额的门特疾病患者,在上述单病种统筹基金最高补助限额的基础上,再增加3000元。

门特和部分门慢的医疗保险待遇,可以合并享受。

门特选择1家医疗机构就医。医保定点的专科医疗机构专科门诊和中医医疗机构就医以及急诊和急救、住院不受选择的限制。

(三)住院待遇:

医保基金支付符合医保范围内的住院费用,实行起付标准、个人分段自付部分医疗费和最高支付限额的管理办法。即:每次的住院费用先减去自费费用(医保目录外的医疗费用),再减掉起付标准,然后按规定比例报销。1.市内住院治疗的首次起付标准:三级医疗机构为900元,二级医疗机构为400元,一级医疗机构100元。退休人员按以上标准的65%、70周岁以上(含70周岁)退休人员和建国前参加革命工作的老工人、低保、特困、重度残疾人员按以上标准的50%执行。

多次在二、三级医疗机构住院的起付标准依次递减100元,但三级医疗机构最低不低于300元,二级医疗机构最低不低于200元。

2.市外转诊转院住院起付标准每次为1200元。

3.分段、分级报销比例:

医疗费用段

定点医疗机构级别

一级

二级

三级

起付标准以上至1万元

94%

92%

84%

1万至5万元

96%

94%

90%

5万元以上

98%

96%

92%

(注:建国前参加革命工作的老工人和70岁以上(含70岁)退休人员的个人自付比例按上表规定的50%,其他退休人员按上表规定的65%执行)

4.统筹基金最高支付限额:每年8万元。

(四)家庭病床待遇:

1.收治范围:恶性肿瘤晚期患者(非放化疗者);脑血管意外康复期患者;肝硬化伴腹水无其他严重合并症患者;瘫痪在床患者;需要卧床和牵引固定的骨折患者;慢性阻塞性肺气肿;慢性心功能衰竭二级以上稳定期患者;慢性全身衰竭患者;长期留置导尿管的重度尿路梗阻性疾病患者;老年性痴呆者;70岁以上(不含70岁)高龄老人患慢性疾病需连续治疗者。

属收治范围的,到经市卫生、人力资源社会保障部门批准可开展家庭病床服务的定点医疗机构可申请建立家庭病床。同时为门特的,暂不建立家庭病床。

2.待遇:参保病人每次入住家庭病床,先支付起付100元(不与住院等起付标准累计计算)。起付标准以上、属于基本医疗保险支付范围内的医疗费用,其报销比例:在职职工84%,退休人员90%,建国前参加革命工作的老工人的70岁以上(含70岁)退休人员92%。

家庭病床一个治疗周期原则上不超过2个月,确需超过2个月的,由定点医疗机构报市医保中心审核同意,但最长不得超过3个月。同一参保病人在一个统筹年度内,入住家庭病床原则上不能超过2次。

(五)当年基金结余率(含风险调剂金)超过10%时,对医疗保险范围内、个人自付(不含起付标准)超过一定数额的大重病患者医疗费用,视基金结余情况予以再补助。

八、大病医疗救助

(一)统筹基金最高支付限额以上至10万元(含10万元)以下的符合规定的医疗费用,大病救助基金支付比例:

在职职工支付90%;退休人员支付92%;70周岁以上(含70周岁)退休人员和建国前参加革命工作的老工人支付93%;个人自付10%、8%、7%;

(二)10万元以上的符合规定的医疗费用,大病救助基金支付比例:

在职职工支付95%;退休人员支付97%;70周岁以上(含70周岁)退休人员和建国前参加革命工作的老工人支付98%。

大病救助基金最高支付限额为18万元。

九、有突出贡献人员医疗保险补助

一类人员:科学院院士、工程院院士;国家级有突出贡献的专家。每人每年3000元;

二类人员:享受国务院特殊津贴的人员;省级有突出贡献的专家,省劳模、享受省劳模待遇者;全国劳动模范(先进工作者)。每人每年2000元;

三类人员:市委、市政府命名表彰的有突出贡献的优秀专家和拨尖人才(享受待遇期间),市劳模、享受市劳模待遇者。每人每年1000元。

补贴费用由用人单位筹集缴纳,划入其个人帐户。

十、其他规定

(一)职工转诊转院条件:

市内:住院患者因疾病诊断或治疗需要,受本院技术和设备条件所限,经院内会诊仍不能解决者,应及时转诊转院至市内上一级定点医疗机构。

市外:因疾病诊断或治疗需要,受本市技术和设备条件限制,经市内会诊仍不能解决者,由定点三级医院负责转外市规定医院就诊就医。市外转诊转院者,统筹基金及大病医疗救助基金支付比例较市内减少5个百分点。治疗结束后,持有关资料到市医保经办机构报销。

市外转诊转院医院:南京、上海、北京三级以上医保定点医疗机构。

(二)职工异地就医:异地安置的退休人员及在外地工作学习连续超过6个月的参保人员在住地门诊和住院的;在外地工作学习连续时间不超过6个月的参保人员在外地急诊或急诊住院抢救的。异地就医的基本医疗待遇与市内相同。

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